Nedonošenost

Klasifikace nedonošenosti

Za nedonošené označujeme děti narozené před ukončeným sedmatřicátým týdnem těhotenství (tj. méně než 37 týdnů + 0 dnů). Podle dosaženého týdne těhotenství v okamžiku porodu a předpokládaného stupně zralosti tělesných orgánů dělíme tyto děti na:

lehce nedonošené (34 + 0 až 36 + 6),

středně nedonošené (32 + 0 až 33 + 6),

těžce nedonošené (28 + 0 až 31 + 6),

extrémně nedonošené (27 + 6 a méně).

Spodní hranice není v současnosti zcela přesně dána, nicméně mezi 22 + 0 a 23 + 6 mluvíme o samé hranici viability (životaschopnosti) a pod 22 + 0 nelze očekávat, byť jen základní předpoklady pro samostatný život. Na tomto místě je nutno poznamenat, že dosažený týden těhotenství není možno vždy přesně určit, a to proto, že metoda výpočtu podle poslední menstruace je závislá na pravidelnosti menstruačního cyklu, dále ultrazvukový odhad podle některých růstových parametrů plodu je vždy pouze odhadem a některé těhotné jsou před porodem gynekologicky sledovány jen málo, či dokonce vůbec. Podle porodní hmotnosti, což je jediný přesný údaj dostupný krátce po porodu, dělíme novorozence na ty s:

nízkou porodní hmotností (1500–2499 g),

velmi nízkou porodní hmotností (1000–1499 g),

extrémně nízkou porodní hmotností (999 g a méně), z této skupiny se ještě vydělují děti s hmotností nižší než 750 g.

Příčiny předčasného porodu. Faktorů vedoucích k předčasnému porodu se popisuje celá řada. Patří mezi ně socioekonomická situace těhotné (nízký či naopak vyšší věk, špatné sociální zázemí, podvýživa), zdravotní komplikace (interní onemocnění jako například cukrovka, vysoký krevní tlak, chudokrevnost), užívání návykových látek (alkohol, tabák, drogy) a fyzická či psychická zátěž těhotné. Jako častá příčina se udává zánět či infekce (ať už celková infekce, či zánět v porodních cestách) a předčasný porod v předchozím těhotenství, stejně tak je zvýšené riziko po umělém oplodnění a u vícečetných těhotenství. Platí ale, že v mnoha případech se příčinu předčasného porodu nepodaří objasnit. V některých případech se k předčasnému vyvolání porodu či císařskému řezu přistupuje plánovaně, pokud by bylo ohroženo zdraví, či dokonce život těhotné nebo plodu. Prevence předčasného porodu je nesnadná a vyplývá z předcházení výše uvedených stavů. Spíše lze předpokládat, že procento předčasně narozených dětí bude narůstat. V případě počínající děložní činnosti je někdy možné podáním léků porod zastavit či alespoň oddálit, což dává šanci na podání antibiotik matce a přípravu nezralých plic plodu podáním kortikoidů. To má velký význam pro zvýšení šancí nedonošeného dítěte na příznivější průběh.

Systém péče o nedonošené děti

Vzhledem k tomu, že péče o nedonošené děti zejména v těch nejnižších váhových a věkových kategoriích je vysoce specializovaná a náročná jak na dostupnou techniku a personál, tak i finančně, je všeobecně snaha o takzvanou centralizaci péče o tyto děti ideálně již od porodu (či nejlépe ještě před ním) do omezeného počtu pracovišť disponujících vším potřebným. V ČR je tento systém na velmi vysoké úrovni a zahrnuje centra intermediární péče (intermediární péče znamená mezistupeň mezi péčí intenzivní a běžnou) poskytující péči obvykle od 32 + 0 týdne těhotenství a dvanáct perinatologických center intenzivní péče poskytujících péči novorozencům všech hmotnostních/věkových kategorií či kriticky nemocným novorozencům se selháním životních funkcí.

Systém v zásadě funguje tak, že hrozí-li u těhotné porod před očekávaným termínem, je ideálně převezena na odpovídající pracoviště a další péče, eventuálně předčasný porod (nepodaří-li se mu zabránit) probíhá již na specializovaném oddělení – jedná se o takzvaný překlad (transport) in utero, to jest v děloze. Při nedostatečné lůžkové kapacitě zejména perinatologických center a časově velmi náročné péči (pobyt nedonošeného dítěte v nemocnici trvá často mnoho týdnů a někdy i měsíce) jsou často stabilní, ale stále ještě "nedonošení" novorozenci po odléčení akutního stavu překládáni na pracoviště méně intenzivní, ideálně též blíže místu bydliště rodičů, kde probíhá následná péče až do okamžiku propuštění.

Dýchací komplikace

Předčasný porod samotný a následný vývoj dítěte v nemocničních podmínkách zcela odlišných od ideálního průběhu těhotenství v děloze matky s sebou nutně nesou riziko možných odchylek vývoje prakticky všech orgánových systémů dítěte. To může vést ke vzniku nejrůznějších komplikací. Ty se mohou objevit ještě v průběhu hospitalizace, ale někdy i s velkým časovým odstupem v průběhu dlouhodobého vývoje dítěte. Syndrom dechové tísně (RDS) postihuje v různě závažné formě většinu novorozenců cca do třicátého čtvrtého týdne těhotenství, může se ale rozvinout i u donošeného dítěte. Je způsoben nedostatkem surfaktantu (látka vystýlající plicní sklípky zvyšující poddajnost plic) a malou výměnnou plochou sklípků. Vede k vyšší dechové práci a snížené výměně plynů v plicích. Většina nedonošených dětí proto vyžaduje přístrojovou podporu dýchání, která zlepšuje mechaniku dýchání a šetří energii.

Snaha je o co nejšetrnější přístup, což umožňuje takzvaná CPAP ­– aplikace proudu vzduchu nosní maskou. Někdy ale je nutná intubace neboli zavedení rourky do průdušnice a připojení k ventilátoru. V závažnějších případech je nutné léčebné podání surfaktantu, který se "nalije" rourkou do plic, a to nejlépe co nejdříve po rozvoji příznaků. Vlivem nezralosti a překrvení plic v kombinaci s poruchou srážlivosti může někdy dojít také k plicnímu krvácení různého rozsahu, což může být život ohrožující stav vyžadující intenzivní léčbu. Dalším poměrně častým problémem jsou apnoické pauzy – stav bezdeší trvající déle než dvacet vteřin. Příčinou může být nedostatečná aktivita nezralého dechového centra nebo kolaps dýchacích cest, často se oba faktory kombinují. Prevencí či léčbou je podání stimulujících látek a opět využití přístrojové podpory dýchání. Původně závažná nezralost plicní tkáně v kombinaci s dechovou podporou (zejména dlouhodobá umělá ventilace) a eventuálním zánětem vede nezřídka k rozvoji bronchopulmonální dysplazie (BPD). Projevuje se dechovou nestabilitou, zvýšením dechové práce, kolísáním okysličení krve, někdy obstrukčními poslechovými fenomény. První příznaky se obvykle projevují druhý či třetí týden života, byť definice vyžaduje závislost na kyslíku či dechové podpoře více než osmadvacet dní. Léčba je nesnadná, obvykle vyžaduje kombinaci více přístupů: omezení přísunu tekutin, zároveň ale dostatečnou dodávku energie, močopudné léky, inhalační léčbu včetně kortikoidů. V závažných případech se přistupuje též k podání celkových kortikoidů nitrožilně (byť jsou popisovány některé nežádoucí účinky, těžká forma BPD může dítě zatížit také dlouhodobými následky). Přestože někdy je inhalační léčba nutná i po propuštění z nemocnice, u většiny dětí naštěstí příznaky s věkem ustupují. Část z nich však může mít dlouhodobé potíže anebo mohou být náchylnější k rozvoji astmatu v pozdějším období.

Srdečněcévní problémy

U některých nedonošených dětí může být snížená funkce srdeční pumpy vedoucí k hypotenzi (nízkému krevnímu tlaku) a nedostatečnému prokrvení orgánů. Někdy je k bližšímu hodnocení zapotřebí ultrazvukové vyšetření stavby a funkce srdce. Poměrně často u nedonošenců zjišťujeme otevřenou tepennou dučej (cévní spojka mezi plicním a celkovým oběhem, která je nezbytná v průběhu nitroděložního vývoje a krátce po porodu se uzavírá). Působí jako cévní zkrat a vysokým plicním průtokem krve zatěžuje plíce i srdce. Obvykle se uzavře spontánně, v případě významného zkratu ale někdy přistupujeme k léčbě ibuprofenem, podstatně vzácněji je indikován operační podvaz dučeje.

Výživa předčasně narozeného dítěte

Relativně často se setkáváme s potížemi s krmením novorozence. Výživa by měla být zahájena co nejdříve, pokud možno v prvních hodinách života. Základem je výživa nitrožilní. Zároveň se začíná s krmením mateřským mlékem či mlezivem ideálně od vlastní matky. Protože nedonošené děti ještě neumějí pít, podává se jim mléko tenkou sondou přímo do žaludku. Při dobré toleranci se snažíme dávky mléka zvyšovat tak, aby pokud možno v řádu několika dnů nitrožilní výživa (a tedy i cévní vstup) nebyla zapotřebí. Zejména u nejmenších dětí se to ovšem ne vždy daří. Nejzávažnější komplikací je nekrotizující enterokolitida (NEC, tedy střevní zánět), kdy je zánětlivým procesem postižena střevní stěna, což znamená problémy se vstřebáváním potravy a možnost průniku bakterií do těla.

Příčiny mohou být různé (infekce, mechanické přetížení střevní sliznice při zpomaleném vyprazdňování či nedostatečném prokrvení), léčebný postup je však obdobný – přerušení krmení s kompletní nitrožilní výživou a nasazení antibiotik, obvykle alespoň na pět až sedm dní. V nejtěžších případech může dojít ke střevní perforaci (proděravění střeva), která vždy vyžaduje operační zásah chirurga. Ten odstraní postiženou část střeva a zdravé části na sebe napojí rovnou, někdy ale musí vyšít stomii (umělý střevní vývod), která se ponechává několik týdnů či dokonce měsíců, než se zanoří (části střeva se opět spojí). I v dnešní době je NEC zatížena vysokým výskytem komplikací (srůsty, obtížné trávení, v případě operace takzvaný syndrom krátkého střeva) a v těžkých případech i vysokou úmrtností (až 30 %). Jak již bylo zmíněno, velmi důležitou součástí péče o předčasně narozené děti je adekvátní výživa. Snaha je již od prvních hodin života zajistit dítěti dostatečný přísun všech základních živin a energie k pokrytí enormních potřeb rostoucího organismu. Nedonošenci ale často mívají potíže s udržením normální glykémie (krevního cukru), ať už ve smyslu její nízké hladiny (nemají prakticky žádné energetické zásoby, které si plod střádá až v poslední třetině těhotenství), či naopak vysoké hladiny (metabolismus někdy není schopen zpracovat i běžný přísun glukózy). Proto je zapotřebí výživu pečlivě přizpůsobovat individuální potřebě konkrétního dítěte v daný okamžik. Stejně tak jsou nezralci ohroženi rozvojem osteopenie z nezralosti (tedy "řídnutí kostí"), kdy rychle rostoucí dítě nemá dostatečný přísun vápníku a fosforu či není schopno je účinně zpracovat ze stravy a získává je odbouráváním kostní hmoty.

Nebezpečné infekce

Druhou nejčastější příčinou úmrtí v novorozeneckém věku po vrozených vadách jsou infekce, ať už získané před porodem či v jeho průběhu, anebo až za pobytu v nemocnici – takzvané nozokomiální infekce. Ty se nepoměrně častěji vyskytují právě u nedonošených dětí z důvodů jejich nezralé imunity, celkové nestability, časté potřeby přístrojové podpory či invazivních vstupů do těla a dlouhodobého pobytu v nemocničním prostředí, kde se vyskytují i odolné kmeny bakterií. Infekce může být ohraničena na jeden orgán či systém (například zápal plic), často ale probíhá jako celková infekce organismu neboli sepse (lidově otrava krve). Vždy je zapotřebí léčit včasným a dostatečně dlouhým nitrožilním podáváním antibiotik. Prodělaná sepse nezřídka znamená zvýšené riziko horší prognózy budoucího vývoje (zejména neurologického) a může někdy vést i k úmrtí dítěte.

Problémy s krví

Stejně jako naprostá většina orgánů i kostní dřeň je u předčasně narozeného dítěte funkčně nezralá. Po porodu dochází fyziologicky i u donošených zdravých novorozenců ke zvýšenému rozpadu červených krvinek – plod má vysoký počet krvinek vzhledem k trvale snížené dodávce kyslíku pupečníkem a navíc dochází k náhradě nezralých krvinek plodu za již "dospělý" typ. U nezralých dětí je tento rozpad výraznější, navíc k němu přispívá snížená produkce kostní dřeně a též opakované krevní odběry za účelem vyšetření. Následkem pak je anémie (chudokrevnost), která nezřídka, zejména v případě klinických příznaků, vyžaduje léčbu. Řešením je obvykle podání transfuze červených krvinek, v případě dlouhodobé anémie se využívá opakovaná aplikace erytropoetinu, což je hormon stimulující krvetvorbu. Některé děti (zejména hypotrofické, to znamená s menší porodní hmotností, než odpovídá jejich gestačnímu věku, či děti s infekcí) mohou mít trombocytopenii – nízký počet krevních destiček, potřebných ke srážení krve. Při riziku krvácení je opět řešením transfuze destiček od dárce. Následkem snížené funkce jater pak mohou být koagulopatie (problémy se srážlivostí krve), které také dítě ohrožují vznikem závažného krvácení. Léčebnou možností je podání mražené krevní plazmy či podání některých izolovaných srážlivých faktorů. Rozpadem červených krvinek z hemoglobinu vzniká bilirubin. Jeho nedostatečné odbourávání a střádání vede k rozvoji ikteru (žloutenky), která je u nedonošených dětí podstatně častější. Příliš vysoká hladina bilirubinu může vést k postižení mozku s dlouhodobými následky, proto je v indikovaných případech zahájena léčba. Obvykle vystačíme s fototerapií (léčba světlem, nejčastěji modrým či bílým), která urychluje přeměnu bilirubinu a usnadňuje jeho vyloučení z těla. Podstatně méně časté je nitrožilní podání imunoglobulinů (snižují rozpad krvinek) a výjimečné provedení výměnné transfuze krve (nahrazení části objemu krve dítěte dárcovskou).

Neurologické komplikace

Vzhledem k možným následkům snad nejzávažnější jsou komplikace týkající se centrálního nervového systému.Nezralost mozkové tkáně v kombinaci s výkyvy krevního tlaku a poruchou srážlivosti krve může u nezralého novorozence vést k rozvoji nitrolebního krvácení. Nejlehčí formy (první stupeň) jsou pouze do bohatě prokrvené zárodečné tkáně a obvykle nemají následky. Může ale dojít ke krvácení přímo do mozkové tkáně (čtvrtý stupeň), kdy již je pravděpodobné dlouhodobé poškození neurologického vývoje. V závislosti na rozsahu a umístění krvácení může jít o postižení spíše pohybové či inteligenční složky. Krvácení může proniknout do komorového systému vyplněného mozkomíšním mokem, kde v některých případech sraženina zabrání přirozené cirkulaci moku. To vede k rozšíření komor a rozvoji hydrocefalu. Zvýšený nitrolební tlak působí na okolní mozkovou tkáň a poškozuje ji. Této komplikaci je nutno předejít zajištěním drenáže neboli odpuštěním produkovaného moku mimo systém. Je možno zkusit lumbální punkci (odpuštění z jednorázového vpichu do páteřního kanálu), protože rozšíření je někdy pouze přechodné. Obvykle je však nutné dlouhodobé řešení – v akutní fázi se zavádí zevní komorová drenáž či podkožní rezervoár (napíchnutelná komůrka v podkoží). Definitivním řešením pak je ventrikuloperitoneální zkrat (hadička s tlakovým ventilem propojující mozkové komory s břišní dutinou, kde se přebytečný mok vstřebává), který dítěti zůstává dlouhodobě. Dalším rizikem je hypoxicko-ischemické postižení (tedy špatné prokrvení mozkové tkáně a/nebo snížené množství kyslíku v krvi) při zhoršené funkci plic a krevního oběhu. Může vést k rozvoji periventrikulární leukomalacie (tvorba rozpadových dutin zejména v oblastech kolem komor, které jsou vzhledem ke sníženému cévnímu zásobení nejrizikovější). Namísto vzniku rozpadových cyst někdy dojde k hojení zaniklých mozkových buněk vazivovou tkání (jizvou), ale funkčně jsou následky podobné. Tyto výpadky mozkové tkáně se mohou ve vývoji projevit jednou z forem dětské mozkové obrny. Cílená léčba není možná, snahou je následky takového poškození zmírnit časnou a intenzivní rehabilitací. Nutná je dlouhodobá spolupráce rodičů pod vedením zkušeného fyzioterapeuta s podpůrnou farmakoterapií. Jakékoliv poškození mozku pak zvyšuje riziko novorozeneckých křečí či rozvoje epilepsie. Ta pak vyžaduje dlouhodobé podávání protikřečových léků, někdy i kombinaci více preparátů.

Zdroj článku stránka: Nedonošené dítě | Šance Dětem